一例犬荐髂关节骨折.髂骨骨折.膀胱破裂修复术浅谈

 概述：荐髂关节脱位及髂骨骨折为临床常见疾病，有可能单侧也有可能双侧性的，常见无车祸，高楼摔伤等外力因素，另外也可见于感染，肿瘤，代谢异常等非外力性病因，这类疾病的处理流程先处理危及生命的损伤，稳定动物体况后再评估神经损伤的情况，神经功能恢复难以判断，但是深痛消失是预后不良的重要指征。该病例车祸导致荐髂关节骨折和髂骨骨折，同时伴有膀胱破裂的案例，报告如下。

1. 病例介绍

中华田园犬，2岁，雄性，体重6.9kg，正常免疫和驱虫，身体健康良好，因车祸来我院就诊，动物侧卧无法站立，意识清醒，脑神经反射正常，可见呼吸急促，，按压腹部疼痛，后腹部腹侧阴茎两侧大面积皮肤损伤，淤血，有少部分溃烂，龟头可见颜色变紫色。后肢神经反射正常，双后肢内侧均有皮肤溃烂，呼吸次数54/min，心率162次/min，体温（肛温39.2），黏膜颜色稍有泛白，

2. 诊断过程

 由于精神状态和生命体征暂时比较稳定，但动物较为疼痛，固止疼镇静处理，体格检查后可见后腹部腹侧阴茎两侧大面积皮肤损伤，淤血，有少部分溃烂，双后肢内侧均有皮肤溃烂，神经学检查未见明显异常，进行骨盆和腹部X光片检查，检查结果显示左侧髂骨体骨折，坐骨骨折，耻骨骨折，右侧荐髂关节骨折，另外可见腹部膀胱影像不明显，考虑到是后腹部车祸伤，有可能会导致膀胱破裂，对其进行膀胱造影，造影剂显示弥散性散开膀胱破裂。

全血细胞计数（CBC），生化全项检查，血常规可见白细胞轻度升高18.8/l（6.0-17.0），血红蛋白升高198g/l（110-190），红细胞压积升高57.7%（39-55），

生化结果显示天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高143u/l（0-50），肌酸激酶(CK)升高3876u/l（10-200），其他均在正常范围内

1. 手术治疗

    3.1犬左前肢建立头静脉留置针，给予布托啡诺镇痛，丙泊汾35mg静脉推注诱导后，气管插管异氟烷维持麻醉，术中0.9%氯化钠维持输液。待麻醉平稳后腹部及左右侧髂骨体处大面积剃毛备毛，4%葡萄糖洗必泰刷洗皮肤消毒和去除皮肤表面油渍，转移至手术室准备手术。

  3.2 术前插入单腔导尿管防止残留尿液外流，经后腹中线切口进行，皮肤切口延伸到包皮的侧面，以暴露后面的中线，腹腔打开后可见膀胱顶破裂，腹中可见有血液渗出，清除膀胱顶坏死组织，更换双腔导尿管，缝合时平行伤口进针进行库兴氏缝合，缝合时要与对侧轻微重叠，每次缝合后都应该轻度收紧缝线，使膀胱壁内翻，最后一针要越过切口，不要打结，立即开始伦伯特缝合，缝合时往回盖住库兴氏缝合。垂直伤口进针。为避免使用镊子，进针时保持拉紧缝线。因为膀胱壁已经内翻伦伯特缝合只要像简单连续缝合一样进行即可，结束第二层缝合后与之前保留的线尾打结。加温后的生理盐水大量冲洗腹腔，防止尿液残留导致腹腔感染，吸引器吸净腹腔冲洗液后缝合腹部肌肉，皮肤。

  3.3荐髂关节脱位整复固定:将犬置于塑性垫上右侧卧保定，皮肤切口向前始于髂背侧前棘，继续向后与其中线平行延伸至接近髋关节，沿切口线切开皮下组织，臀筋膜和脂肪，行髂骨背侧手术通路钝性分离臀中肌和荐棘肌，显露错位的荐髂关节，将髂骨外翻，触摸髂骨内侧骨凸出处，2.0钻头于髂骨内侧面骨凸出处钻孔，1.5钻头于荐椎耳状面背内侧钻孔，丝锥攻丝，将髂骨复位，放置2.0mmx20mm螺钉固定，之后从螺钉背侧打入1.5mm髓内针固定，剪除多余髓内针。3/0Monosyn依次缝合臀中肌和荐棘肌、臀筋膜、皮下组织和皮肤。

3.4  髂骨体骨折内固定：将犬以同上方法左侧卧保定，皮肤切口始于髂嵴中心，向后延伸至大转子后下缘。切开皮下组织、臀部脂肪和浅筋膜，并与皮肤一同牵引开。沿皮肤切口线，切开臀深筋膜，以便切开阔筋膜张肌与臀中肌之间的肌间隔。该切口从髂腹侧棘向后延伸至股二头肌前缘。也可沿股二头肌前缘切开筋膜，形成一个T形筋膜切口。牵开臀中肌，显露臀深肌和部分髂骨体。在骨中肌起点作一切口，始于髂腹侧棘后侧，根据需要可向前背侧延伸。臀中肌和缝匠肌的肌纤维交织在一起，需在两肌间作部分锐性分离。结扎位于髂骨腹侧缘的髂腰血管。开始切开臀深肌起点，以便将该肌向后牵引。 骨膜下剥离诸臀肌，显露髂嵴、髂骨翼和髂骨体。髂骨体和髋臼前缘显露过大有可能损伤分布到阔筋膜张肌的臀前动、静脉和神经的分支。沿髂骨体腹侧缘分离髂肌，常导致切断髂骨体腹侧面的一营养动脉。被切断的动脉必须烧烙或用骨蜡堵塞止血。复位钳复位骨折部位，骨板塑性后采用临时固定螺钉在两侧进行临时固定，采用1.5mm钻头在断端钻孔采用2.0皮质自攻螺钉固定，其他螺钉分别按顺序植入，3/0Monosyn将臀中肌筋膜和缝匠肌缝在一起，沿此缝合线连续向后缝合臀中肌和阔肌膜张肌，分层缝合臀深脂肪和筋膜.皮下组织和皮肤。

1. 术后护理和预后

术后后抗生素消炎，美洛昔康止疼，止血，每天理疗灯辅助伤口愈合，三天后开始高压氧辅助治疗。

术后第一天整体状态较为良好，双后肢不能站立，需要人工辅助，导尿管和内袋未见血尿，尿液颜色较深，精神状态一般，食欲一般，术后第3天，可以自行站立，未敢自行走路，需要人工辅助，尿液正常，术后第5天拆除导尿管后可以自行排尿，术后第6天开始可以自行走路，步态不稳，但不需要人工辅助，尿液正常。术后第10天步态较为正常，出院回家调养。术后20天回访主诉恢复良好。

2. 讨论

    5.1

膀胱造影是诊断本病的最佳方法，但不论是空气还是造影剂，都不可能达到无菌，因此怀疑本病进行造影时，要尽量给予小剂量的造影剂，只要达到诊断的目的即可。导致膀胱破裂的因素有外伤性、自发性及其他原因。其中外伤是膀胱破裂的主要因素。若及时治疗则预后良好，一旦拖延发展成尿毒症则预后不定。自发性导致膀胱破裂的原因较多:膀胱本身的病变如麻痹或者肿瘤等，膀胱的机械性梗阻如结石、前列腺增生等。这类因素导致的膀胱破裂通常预后不良。

5.2

拉力螺钉的原理与选择拉力螺钉是螺纹只嵌入远端皮质骨而产生的，当螺钉转紧时，螺钉头部会接触到近端骨皮质，随着骨螺钉轴向的前进会造成两断片互相压迫，拉力效应可以借由只有部分有螺纹的螺钉来达成，或是使用皮质骨螺钉但近端骨皮质钻大一点，使得螺纹无法嵌入骨头，这种被钻大的孔称之为滑动孔，应用于荐髂关节脱位在髂骨上钻的孔即是此类。荐髂关节脱位的拉力螺钉放置必须足够精准，首先要咬合住60%以上的荐椎宽度，否则容易松脱不稳定，若是骨螺钉放置过于背侧而损害神经会造成大小便失禁，或是过于腹侧而伤及髂骨血管系统则会引起致命性的大出血。螺钉的长度选择可以在手术中选用比总深度短2mm的骨螺钉，以防止骨螺钉触碰导孔底部而无法达到压缩关节的作用。同时也可增加垫片来降低骨螺钉头部穿过髂骨的风险。

5.3

髂骨体内固定术打开通路时当牵引股二头肌或用持骨钳钳夹髂骨时，需要注意坐骨神经，因该神经紧贴髂骨体背内侧面，只能小心牵拉，臀前血管和神经一般均需要保护，同时放入的骨板不易过长，过长可能会影像髋关节的活动导致手术失败，术中可以扩大手术视野根据实际情况裁剪骨板长度。

参考文献：

1. 犬猫骨骼与关节手术入路图谱（第4版）候加法主译

2. 小动物软组织手术.袁占奎主译

3. 一例猫单侧荐髂关节脱位的病历报告.宋威.宠物医师网文章

4. 一例犬荐椎骨折和荐髂关节脱位病历分析.张彬，宠物医师文章。

主治医生：匡文  #惠州宠物医院#爱德茂宠物医院#犬骨折#江北宠物医院#萌宠